Skip to content
Intake formulier
admin
2021-05-11T11:58:44+00:00
Volledige naam
*
Geboortedatum
*
Adres
*
Straatnaam + huisnummer
Postcode en plaats
*
Telefoonnummer
E-mailadres
BSN
Gaat u regelmatig naar de tandarts?
Vrijwel nooit
1x per jaar
2x per jaar
3-5x per jaar
Vaker dan 5x per jaar
Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?
Zijn er toen behandelingen uitgevoerd?
Ja
Nee
Bent u ooit orthodontisch behandeld (beugel)?
Ja
Nee
Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?
Ja
Nee
Heeft u in het verleden negatieve ervaringen bij de tandarts gehad?
Ja
Nee
Bent u nerveus als u naar de tandarts moet?
Ja
Nee
Bent u tevreden met uw gebit?
Ja
Nee
Wat heeft u doen besluiten om naar onze praktijk te komen?
Wat is de naam van uw vorige tandarts?
Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?
Ja
Nee
Hebt u een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
Hebt u hartgeruis, een hartklepgebrek?
Ja
Nee
Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?
Ja
Nee
Hebt u een kunstheup of een kunsthartklep?
Ja
Nee
Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?
Ja
Nee
Hebt u last van hartzwakte?
Ja
Nee
Hebt u een hoge bloeddruk?
Ja
Nee
Hebt u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?
Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?
Ja
Nee
Hebt u last van hyperventileren?
Ja
Nee
Heeft u astma?
Ja
Nee
Heeft u slechte longen?
Ja
Nee
Heeft u hooikoorts?
Ja
Nee
Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?
Ja
Nee
Bent u allergisch?
Ja
Nee
Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica?
Ja
Nee
Heeft u suikerziekte?
Ja
Nee
Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?
Ja
Nee
Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?
Ja
Nee
Heeft u een leverziekte?
Ja
Nee
Heeft u een chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?
Ja
Nee
Hebt u chronische maagdarmklachten waarbij u meer dan 5kg bent vermagerd?
Ja
Nee
Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja
Nee
Heeft u bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid)?
Ja
Nee
Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloed- ziekte?
Ja
Nee
Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
Ja
Nee
Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?
Ja
Nee
Gebruikt u op dit moment medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u?
Loopt u bij de trombosedienst?
Ja
Nee
Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?
Ja
Nee
Nuttigt u meer dan 5 alcoholische consumpties per dag?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Ik wil digitale facturen ontvangen en geef Schipper & De Roos toestemming om mijn emailadres en telefoonnummer te delen met het factoringbedrijf Infomedics.
Ja
Nee
Privacyverklaring: Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Schipper & De Roos
*
Ja, ik ben akkoord
Verzenden
